donderdag 30 maart 2017

Lekker quick and dirty

Al weken worstel ik met een blog. De werktitel: mijn politieke agenda voor bedrijfsarts én verzekeringsgeneeskundige. Serieus. Maar ik krijg hem niet rond. Het wil maar niet lukken. Vastloper dus

Ik was van plan twee verhalen te vertellen. Het eerste zou gaan over het wel en wee van het huidige stelsel van sociale zekerheid bij ziekte en arbeidsongeschiktheid. Dat is dus hét werkterrein van zowel de bedrijfsarts als de verzekeringsgeneeskundige. Mijn inschatting van de huidige situatie in één snapshot: kruiend ijs. Met als drijvende kracht eronder de – uit het lood geraakte – verhoudingen tussen vast, flex en zzp.

Het systeem kraakt aan alle kanten. Lees de krant er maar op na. Het ontwricht. En daarmee wordt meteen ook het hele werkveld van de bedrijfsarts en verzekeringsgeneeskundige vloeibaar. Voormalig NVVG-voorzitter Jim Faas sprak in dit verband al eerder over een system meltdown. Daar moet dus als de wiedeweerga iets aan gebeuren. Maar wat? En hoe?

Daar zou het tweede verhaal over gaan. Bedacht ik me. In de vorm van een concreet tienpuntenplan met hapklare oplossingen voor ingewikkelde vraagstukken. Net zoals de politici dat doen. Met het werkveld van de bedrijfsarts en verzekeringsgeneeskundige in mijn achterhoofd. Voorbeeldje: het vraagstuk is langer doorwerken, kan dat? De oplossing is flexibel en deeltijdpensioen. Met als leuke bijvangst een heldere input voor het politiek-maatschappelijke debat voor professionals onder elkaar. Dat leek me handig.

Ik ging te rade bij zowel de Stemwijzer als de Kieswijzer. Ik kreeg daar de hapklare brokken die ik hoopte te vinden. De complexe wereld van de sociale zekerheid en zorg teruggebracht tot twee, maximaal drie items. Leest U even mee? Drie vragen over de sociale zekerheid: Moet er een verplichte collectieve arbeidsongeschiktheidsverzekering voor de zzp-er komen? Moet het ontslagrecht nou wel of niet worden versoepeld? En: moet de loondoorbetaling bij ziekte van twee naar één jaar worden teruggebracht?

Ook de zorgproblematiek kan worden teruggebracht tot drie posities. Ten eerste: hoe verder met het eigen risico in de zorg? Helemaal afschaffen, beetje verlagen of zo laten? Daarnaast: moet de zorg nou wel of niet worden genationaliseerd – het SP-idee van het Nationaal Zorgfonds? En, variantje erop: moet de macht van de zorgverzekeraar wel of niet worden ingeperkt?

Maar ja: één vraag ‘verkeerd’ ingevuld en ik zit meteen aan het andere eind van het politieke spectrum. Hola de Cola. Daar zit ik ook niet op te wachten. Ik ben geen flipperbal, en ook geen zwevende kiezer.

Mijn probleem is dat de bijsluiters ontbreken. Dat lijstje met alle bijwerkingen en mogelijke interactie-effecten. Wel van belang. Want anders krijgen we precies wat we niet willen. Mooi actueel voorbeeld is de flexwet (WWZ) van minister Asscher. Zijn doel was minder flex, het resultaat was juist meer flex. Daar ging iets goed mis, maar wat?

Dus dieper de materie in. Keuzes in Kaart van het CPB erbij gepakt en stapel andere rapporten. Met beetje gericht zoeken blijk je heel veel te kunnen vinden in het grijze circuit. Mijn stapel groeit razend snel. Voor elk deelonderwerp/vraagstuk blijken er met gemak vijf rapporten voorhanden te zijn. Wat weten we eigenlijk al veel. Neem bijvoorbeeld de politieke barometer sociale zekerheid van Acture. Net uit. Maar na een uurtje of zes lezen zie ik door de bomen het bos niet meer. Want elke optie roept meteen weer tien vervolgvragen op.

Ik worstel maar kom niet boven. Eén ding is onderhand wel helder: die quick and dirty aanpak gaat het dus niet worden.


Loondoorbetaling bij ziekte – met inzichtgevend vergelijking met buitenland – FD 3 februari 2017
Asscher komt bedrijven tegemoet – FD 10 februari 2017
Acture: politieke barometer sociale zekerheid
Acture: position paper nieuw robuust stelsel voor ziekte en arbeidsongeschiktheid

Dear mister President: It’s prevention first.

This is an introduction about the Dutch Association of Occupational Physicians, the NVAB. It’s a great introduction. You will love it. Just fantastic. And more important: you will need it. Yes you do. Very badly actually.
We are the best occupational physicians of the world. Simply the best. You cannot find any better occupational physicians in the whole wide world. The president of the Dutch Association recently said it loud and clear: wij hebben afscheid genomen van het laatste spoortje suf imago. So yes, we are absolutely fantastic. 

Secondly: we know everything about four things. Yes. Four things. That’s a lot. We know. So count your fingers. Not one, not two, not three, but four things. We know all about work, and safety conditions, health care and social security. Really everything. Unbelievable. Highly complicated stuff. Very complex too. Our body of knowledge is as big as your Trump Tower. Really big. Huge. All bling bling too. Our sick leave absence is the lowest in the world. Fantastic. We are simply the best.

Now let’s talk business. You want to make America great again. America first. We heard it loud and clear. You wanna be Captain America again. Absolutely fantastic. Marvel will rule the waves. Brilliant idea.

To make America great again you need strong, healthy, and productive workers. Workers with healthy bodies and healthy minds. Workers with big muscles and smart brains. Healthy bodies to build that Mexican Wall. Healthy bodies to rebuild the lousy American infrastructure. And very healthy bodies to do the dirty war stuff. Very dirty work. And: you need smart brains, very smart brains. To beat the Chinese, Russians, Europeans and Indian people in intelligence work.

You guested it right: you are in trouble now. Big trouble. Deep shit. We know. The American workers are no Captain America, no Rambo, no Ninja Turtle. They are simply too fat, and too slow. They drink only coca cola and beer. And eat only hamburgers, chicken nuggets, and  pizza’s while watching TV. Bad taste. Bad habbits. Total losers.

But:
We will help. And you gonna pay for it. In Holland we have an old expression: voorkomen is beter dan genezen. Prevention first. We developed a very effective rehab program called BRAVO. Fit for free. Total EBM. Excellent program. Fantastic.

Especially for you we designed a total new program:
Brand new. Some will say the Bonzo Dog Doodah Band from England made it. That’s a lie. Just watch their home video from 1968. Fake news. Total lie. Lariekoek.

The punch line of this Apollo program: a healthy body makes a healthy mind. Simple. Even you can understand it. In just ten days we will make the American worker big, strong and rough again. Like Rambo. Two separate gorilla’s in one. You can shave your legs now.
We noticed that you got serious problems with the press. Very serious problems. Total scumb. And with Robert de Niro

Total disaster. We will solve that too. Louis is already on his way to help you. Louis van Gaal, the best soccer coach ever. Nice guy. Brilliant bloke. He knows how to handle the press: ben ik nou zo slim is of ben jij zo dom!

You will love him [https://www.youtube.com/watch?v=c80kYpMZhcA]. Like we do. You can keep him. He’s for free.

Don’t call us. We call you
It’s prevention first.

Verzuim geen gedrag ??

Verzuim geen gedrag? Sinds wanneer is de aarde dan weer plat?

Van de oneliner ‘Verzuim is gedrag’ krijgt collega-bedrijfsarts en blogger André Weel een ongelooflijke jeuk. Zo verklapte hij recentelijk. Trap er niet in, is zijn advies. Het is slechts de halve waarheid. ‘Verzuim is gedrag’ – zo stelt hij – bevat impliciet ‘een morele afkeuring, vanwege de valse suggestie dat verzuim een geacteerde keuze is’. Het achterliggende gedragsmodel kan ook meteen naar de schroothoop. Drijfzand namelijk. En juist met dit model in de hand zouden zieke medewerkers onder druk aan het werk worden gestuurd. De blog ging sky high. Opvallend veel bedrijfsartsen blij.

In zijn nieuwste blog ‘Vuilnisman, mag deze zak ook mee’ komt André Weel pas goed op stoom. Het gedragsmodel is een woekerplant, uitgezet door de gedragsmaffia. Aan de schandpaal ermee. De rapen blijken goed gaar, dat moge duidelijk zijn.

Curieus allemaal: een halfjaar geleden kopte dagblad Trouw dat de helft van de zieke medewerkers niets medisch mankeert .. Opvallende observatie in dit verband. Ook dit artikel ging viral. Het haalde zelfs het Radio 1-journaal. Niet vreemd, want de implicaties ervan zijn nogal verstrekkend, als je erover doordenkt. Maar het staat wel haaks op de visie van Weel.

Maar het kan nog gekker: een aantal bedrijfsartsen durft de stelling aan dat maar liefst 70 tot 80 procent (Trouw), wellicht zelfs 90 procent (Volkskrant) van het ziekteverzuim helemaal geen ‘harde medische’ oorzaken heeft Het gaat dan bijvoorbeeld om een ziek kind, bonje met je partner, een vervelend functioneringsgesprek, een ernstig zieke moeder, ruzie met een collega of financiële problemen.

Zij spreken in dit verband over ‘niet-medisch ziekteverzuim’. Ja, u leest het goed: ‘niet-medisch ziekteverzuim’ . Eén van die bedrijfsartsen verwoordde het treffend: ‘bij de meeste ziekmelders spelen kwesties waardoor ze zich even niet opgewassen voelen tegen het werk’.

Hoe zo: verzuim is geen gedrag?

Het is dus niet altijd ziek wat zich meldt . Die observatie vormt de kern van het gedragsmodel. De kneep zit hem in het woordje ‘ziek’. Ziekte is een niet functioneel containerbegrip; veel te lomp. Het maskeert bovendien. Het verdoezelt het verschil tussen de objectiveerbare medische aandoening (hét criterium voor loondoorbetaling bij ziekte), de ziektebeleving én het ziektegedrag. Tussen disease, illness en sickness zoals de Engelsen het zo mooi hebben verwoord. Tussen verzuimnoodzaak, verzuimbehoefte en verzuimgelegenheid. Tussen ziek zijn, ziek voelen en ziek melden. En dus tussen wit, grijs en zwart verzuim. Daar doorheen kijken is het vak van de bedrijfsarts en verzekeringsgeneeskundige. That’s all.

Maar, zo stelt André Weel, het gedragsmodel wordt als knoet gebruikt, om zieke medewerkers mee aan het werk te zetten. Dat klinkt bijna als slaan. En dat zou ‘regelmatig’ aanleiding geven tot medische tuchtzaken tegen zo’n ‘gedragsdokter’. Ik heb heel andere ervaringen. Kan me er weinig bij voorstellen. Ik daag daarom André Weel uit om zijn boude stelling inhoudelijk te onderbouwen. Show me the cases dus. Met als speciaal aandachtspunt: is het het model of is het de dokter ?

Tot slot zijn laatste pijnpunt. Dokters zouden zich niet met gedrag moeten bezighouden, want ze zijn geen amateurpsycholoog Nu val ik echt van mijn stoel. Onbegrijpelijke stelling. Het is precies andersom. Bedrijfsartsen kijken juist te weinig naar gedrag. En daardoor zien ze te vaak de oplossing over het hoofd. Erg jammer dus. Kans verkeken?

Achter elke ziekmelding zit een verhaal. Soms kort, af en toe lang. Nu eens gortdroog, dan weer spannend als een thriller. Moet je wel naar willen luisteren, natuurlijk. Laat dat nou net het vak van de bedrijfsarts en de verzekeringsgeneeskundige zijn. Gewoon luisteren. Elke dag weer. En altijd wat. 
Maar: als verzuim geen gedrag is, dan is de aarde gewoon weer zo plat als een pannenkoek.

Te positieve gezondheid ?

Onze definitie van gezondheid is de beste.  You better believe it !

De oude WHO-definitie van gezondheid kan bij het grofvuil, want ze is te statisch, te beperkt. Modelletje eikenhout, zal ik maar zeggen. Very old fashioned. Past gewoonweg niet meer in deze moderne fluïde en vluchtige tijd.

Hoogste tijd voor een nieuwe, dynamische én vooral 'positieve' definitie van gezondheid waarin 'functioneren, veerkracht en zelfregie' centraal staan. Met zonnige perspectieven als shared decision making, motivational interviewing én een heuse 'veerkrachtpoli'.

Past naadloos in de onelinerwereld van ‘Alles is gezondheid’ en ‘Yes, we can’. Wie kan daar nou tegen zijn? Je bent zoveel meer dan alleen je ziekte en/of gebrek. Bovendien, mensen die positief denken zijn gezonder en gelukkiger. Als je maar in je kracht staat. Denken ze, zeggen ze, vinden ze. De zorgelite.

Deze zorgelite – de Gezondheidsraad, en ZonMw – bleek in 2009 een ernstige behoefte aan change te hebben en heeft Machteld Huber verzocht een nieuw concept van het begrip gezondheid  te ontwerpen. Speciaal voor u. Het haalde zelfs de cover van The British Medical Journal (2011). Curieus wapenfeit. Sindsdien is deze nieuwe positieve definitie van gezondheid aan een stormachtige opmars begonnen. Dat was mij eerlijk gezegd een beetje ontgaan. Mea culpa. Maar ik ben nu weer bij de les. Dacht ik.

Volgens dit nieuwe concept is gezondheid 'het vermogen om zich aan te passen en eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen in het leven'. Die zin heb ik even op me moeten laten inwerken. Ik heb hem zeker tien keer hardop voor mezelf herhaald. Tot grote ergernis van mijn huisgenoten. Gezondheid wordt in deze nieuwe definitie uitgelegd als 'het vermogen om zelf regie te voeren'. En dat allemaal 'in het licht van'.

Tja: wie wil dat nou  niet: zelf regie voeren? Maar waar zijn de ziekte, de gezondheid én het gebrek gebleven? Die lijken te zijn opgelost. Gewoon weggedefinieerd? Alleen de schil – coping – blijft over. En dat allemaal 'in het licht van'. Bij mij gaat in ieder geval het licht even uit.

Ben ook de kluts kwijt. Dus achtergrondstukken erbij gepakt. En ja hoor. Hebbes. My lucky number voor de kluts blijkt 140-556-6-32 te zijn. Dat zit zo: 140 zorginsiders hebben 556 uitspraken gedaan over gezondheidsindicatoren. In groepsgesprekken aan tafeltjes. Die uitspraken zijn netjes op flip-over gecategoriseerd in zes hoofddimensies. En daarna met gele en roze plakkertjes uitgesplitst in 32 aspecten. Et voilà! De nieuwe positieve definitie van gezondheid, mét praktisch spinnenwebdiagram. U kunt het zelf uitproberen. Je voelt de kracht, de force van het positieve als vanzelf boven komen. Gewoon even doen. Gegarandeerd 100 procent authority based.

Maar ik heb last van een vastloper in twee van de zes geschetste hoofddimensies. Met vier basisdimensies, te weten lichaamsfuncties (1) en mentale functies en beleving (2), dagelijks functioneren (3) en kwaliteit van leven (4) kan ik als eenvoudige werkvloerdokter wel overweg. Maar wat aan te vangen met sociaal-maatschappelijke participatie (5) én de spiritueel-existentiële dimensie (6) als doel van zorg en gezondheid?

De dokter is toch geen maatschappelijk werker en/of dominee? De zorg toch geen sociale dienst? De Wmo geen Zvw? Dit ligt toch ver buiten het competentiegebied én invloedssfeer van de zorgprofessional? En: hoe om te gaan met het verschil in disease (objectiveerbare aandoening), illness (ziektebeleving) en sickness (ziektegedrag)? Is dit concept überhaupt te operationaliseren? Als ik het spinnenwebdiagram erbij pak en mezelf score heb ik ernstige twijfels, want het is per dag anders.

Maar voor vragen, bedenkingen – laat staan kritiek – is het echter te laat. Blijkt. Het 'ideetjesstadium' is allang gepasseerd nu de KNMG deze 'positieve' definitie van gezondheid beleidsmatig heeft omarmd en over onze hoofden 'uitrolt'. Hele generaties dokters zullen erin worden opgevoed én onderwezen. Want, vrij naar de Positivo's: onze definitie van gezondheid is de beste. De zorgelite heeft – voor u en mij – gewikt en gewogen.  

Wir schaffen das, klar doch, oder...?

Meer weten en lezen ? Dat kan via de volgende links:
1. De positivo's: onze god is de beste- van Kooten en de Bie - 1984
2. Het scorings instrument voor positieve gezondheid
3. Heroverweeg uw opvatting van het begrip 'gezondheid' - Machteld Huber -NTVG - februari 2016
4. Een eerdere kritische reflectie:  Definitie 'gezondheid aan herziening toe - Jaap van der Stel -  Medisch Contact -  9 juni 2016
5. Accentuate the positive - The Singing Detective - Michael Gambon als hallucinerende psoriasis patient in BBC serie van Dennis Potter
6. Always look at the bright side of life - Monty Python - Life of Brian